تاريخ الازدياد:

تاريخ الحادثة:

بالساعة يومية أسبوعية شهرية سنوية

- المصاريف والنفقات:

- التعويضات الأساسية:

لم يتسلم أجرة يوم الحادثة

تاريخ الازدياد:

تاريخ الحادثة:

بالساعة يومية أسبوعية شهرية سنوية

الجنس: اختر: ذكر أنثى

- بالنسبة للزوج المتوفى عنه:

زوج المتوفى:

تزوج من جديد ، عدد من هن دون أطفال

- بالنسبة للفروع:

عدد الأبناء:

عدد الأبناء الذين أصبحوا فاقدي الأب والأم:

- بالنسبة للأصول أو الكافلين:

عدد الأصول: